Meldformulier incidenten en ongevallen voor gasnetbeheerder(s)

KORTE TOELICHTING
 Korte omschrijving van ongeval / incident opmerkingen en bijzonderheden. 
Datum ongeval / incident? 	      (dd-mm-jjjj)	
Wat is er gebeurd?	     	
Wat is de directe oorzaak / aanleiding?	     	
Hoe is het verholpen?	     	
Zijn er bijzonderheden?  	     	

DE MELDER
Bedrijfsnaam	     	
Standplaats	     	
Contactpersoon (voor nadere info) 	     	
Telefoon	     		
E-mail	     	
Datum van de melding 	      (dd-mm-jjjj)	
Naam invuller	     	
Functie invuller	     	

HET MELDEN
 Dit is een melding CATEGORIE 1

Direct telefonisch melden als:
 Er doden of gewonden zijn
 Er sprake is van gasbrand of gasexplosie
 Er sprake is van ontruiming > 250 personen
 Er > 250 afnemers zijn betrokken 	
 
Direct per e mail melden als:
 Er sprake is van > 4 uur afwijking gaskwaliteit   
N.B. meldformulier binnen 5 werkdagen toesturen

 Dit is een melding CATEGORIE 2
Regionale netbeheerder (RNB): Binnen 5 werkdagen schriftelijk melden als:
 Er sprake is van < 4 uur afwijking gaskwaliteit
 Er sprake is van een inpandige gasbrand 
      veroorzaakt door andere brand
 Er sprake is van ontruiming > 10 personen
 Er > 10 afnemers zijn betrokken

Landelijke netbeheerder (LNB): Op maandelijks overzicht als:
 Er sprake is van < 4 uur afwijking gaskwaliteit.	
Meldnummer Staatstoezicht op de Mijnen:
Meldkamer: 06 - 533 887 22
Meldnummers Kiwa Technology:
          	geconsigneerde 1 : 06 - 532 873 32 
b.g.g.: geconsigneerde 2 : 06 - 300 753 14	
	Adres Staatstoezicht op de Mijnen:
Postbus 24037 | 2490 AA  Den Haag  
E-mail: info@sodm.nl
Adres Kiwa Technology:
Postbus 137 | 7300 AC Apeldoorn
E-mail: gasongeval@kiwa.nl	

Voor toelichting op criteria, zie Handelswijze voor het melden aan SodM en Kiwa Technology
https://www.sodm.nl/melden/ resp. https://www.kiwa.com/nl/nl/over-kiwa/specialistische-services/kiwa-technology/gasongevallenformulier/

AARD en OMVANG ONGEVAL / INCIDENT (RNB) 	
Plaats ongeval / incident	     	
Adres ongeval / incident	     	
Postcode ongeval / incident	     	
Waar vond het ongeval / incident plaats?	 buiten het gebouw  binnen het gebouw	
Datum ongeval / incident	      (dd-mm-jjjj)	
Tijdstip ongeval / incident	      (h:min)	
Nestornummer
Betrof het een afwijking in de gasdruk? 	     
Ja/Nee	

AARD en OMVANG AFWIJKING GASKWALITEIT (LNB en RNB)	
 Afwijking in gassamenstelling	

 Afwijking in ruikbaarheid
 Afwijking in odorisatie	

Gaskwaliteit RNB (alleen in te vullen door RNB’s)	
 Afwijking van gaskwaliteit groengasinvoerder	
     namelijk:	     	
Ontvangen melding van LNB	      (dd-mm-jjjj)	
 	      (h:min)	
Gaskwaliteit LNB (alleen in te vullen door GTS)	
Plaats incident	     	
Adres incident (indien bekend)	     	
Postcode incident 	     	
Station:	     	
Locatie:	     	
Starttijd off-spec: 	     	
Geschatte THT-waarde 	     (mg/m3(n))	
Duur off-spec	      (h:min)	
Omvang getroffen gebied	     	
Betrokken RNB’s	      (namen)	
Doormelding	      (dd-mm-jjjj)	
	      (h:min)	
Bekende situatie uit risicostudies?	      (ja/nee)	
Actie	     	

TIJDLIJN
Actie	Datum (dd-mm-jjjj)	Tijd (h:min)	
Tijdstip begin storing (=tijdstip melding)	     	     	
     	     	     	
Tijdstip aankomst op locatie	     	     	
     	     	     	
Tijdstip veiligstellen situatie	     	     	
     	     	     	
Tijdstip einde storing	     	     	
     	     	     	

Toelichting: naar behoefte kunnen de lege rijen worden gebruikt voor het uitbreiden van de tijdlijn. Met een ‘harde return’ kunnen meerdere ‘rijen’ worden toegevoegd.

GEGEVENS DISTRIBUTIE ONGEVAL / INCIDENT (RNB)

Deelsysteem			
 Hoofdleiding
 Aansluitleiding
 Gasmeteropstelling kleiner of gelijk G6
 Gasstation
 Gaskwaliteit (ook bij afwijkende druk t.g.v. invoeder)	

Hoofdleiding
Component 	Materiaal 	Diameter 	
 Buis
 Grondafsluiter
 Blaasgatzadel
 Sifon
 Verbinding
 Anders:      	 Staal
 Grijs gietijzer
 Nodulair gietijzer
 Hard PVC
 Slagvast PVC
 PE
 AC
 Anders:      	 ≤ ND 50 	(63)
 ND 65-100	(75-110)
 ND 125-200	(125-200)
 ND 250-400	(250-400)
 > ND 400

Aansluitleiding
Component 	Materiaal 	Diameter 	
 Buis buiten de gevel
 Buis binnen de gevel
 Overgangskoppeling
 Aftakking / aansluitzadel
 Grondafsluiter
 Verbinding buiten de gevel
 Verbinding binnen de gevel
 Anders:      	 Staal
 Nodulair gietijzer
 Hard PVC
 Slagvast PVC
 PE
 Koper
 PeKo
 Anders:      	 ≤ 25	(3/4”)
 32-40	(1-11/2”)
 ≥ 50	(2”)

Oorzaak (hoofd- en aansluitleiding)	Gasdruk (hoofd- en aansluitleiding)	
 Vandalisme / diefstal 
 Aanlegfout (in het verleden)
 Montagefout (nu)
 Productfout
 Werking van de bodem
 Bediening
 Graafwerk
 Corrosie / veroudering
 Puntbelasting	 30 mbar
 100 mbar
 1 bar
 4 bar
 8 bar

 Natuurgeweld (bliksem, omvallende bomen, etc.)	namelijk:     	
 Onbekend, ondanks onderzoek 		
 Anders: 	namelijk:     	
 Brand of anders: 
    (alleen in te vullen i.g.v. een inpandige gasbrand)
	namelijk:     	

Indien oorzaak ‘Graafwerk’, dan:
Is er een KLIC-melding gedaan:
 Ja		KLIC-nummer:      
 Nee
 Onbekend

Zijn de KLIC-tekeningen aanwezig:
 Ja
 Nee
 Onbekend

Staat de getroffen gasleiding op de KLIC-tekening vermeld:
 Ja
 Nee
 Onbekend	Opmerking:      

Gasmeteropstelling ≤ G6
Component 			
 Hoofdkraan
 Flexibele meteraansluiting
 Huisdrukregelaar
 Huisdrukregelaar / B-klep
 B-klep (gasgebrekbeveiliging)
 Verbinding 
 Anders:      			

Gasstation
Component (soort station)	
 Overslagstation
 Districtstation
 Afleverstation
 Gasmeteropstelling ≥ G10
 Hogedrukafleveringstation	

Oorzaak gasmeteropstelling en gasstation	Inlaatdruk gasmeteropstelling en gasstation	
 Vandalisme / diefstal
 Aanlegfout (in het verleden)
 Montagefout (nu)
 Productfout
 Werking van de bodem
 Klant
 Vervuiling
 Bevriezing
 Slijtage / veroudering
 Bediening
 Inwendig defect	 30 mbar
 100 mbar
 1 bar
 4 bar
 8 bar

	
 Natuurgeweld (bliksem, omvallende bomen, etc.)	namelijk:     	
 Onbekend, ondanks onderzoek		
 Anders 	namelijk:     	
 Brand of anders: 
    (alleen in te vullen i.g.v. een inpandige gasbrand)	namelijk:     	

GEVOLGEN ONGEVAL / INCIDENT (RNB)

Gevolgen (meerdere keuzes mogelijk)	
 Vrije gasuitstroom (waardoor reële dreiging voor brand, explosie en / of verstikking is ontstaan)	 Stilleggen treinverkeer
 Stilleggen tram, metro verkeer	
 Brand	 Stilleggen vliegverkeer
 Afzetting rijkswegen (A-wegen) inclusief de op- 	en afritten	
 Explosie 	 Volledige afzetting omgeving leidend tot ernstige verkeershinder 	
 Vergiftiging (bijvoorbeeld door koolmonoxide)	 Een (multi disciplinair) crisiscentrum is ingericht (GRIP)	
 Verstikking (bijvoorbeeld door zuurstofgebrek)		

Slachtoffers (meerdere keuzes mogelijk)	 	
 Geen		
 Derden (niet in opdracht van netbeheerder aanwezig bijvoorbeeld bewoners, toevallige voorbijgangers)	Aard:
 Dodelijk 

	Aantal:
      personen

	 Zwaar gewond (Ernstig letsel = schade aan de gezondheid die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis, of schade aan de gezondheid is van blijvende aard)	      personen
	
	 Gewond (met verzuim) (Consultatie van een arts, verzorging ter plaatse door medisch personeel, of een bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis is noodzakelijk).	      personen
	
Toelichting:      	
	
 Beroepsmatig aanwezig (In opdracht van netbeheerder aanwezig en /of werkzaam bij de officiële hulpverlening bij het incident / ongeval)	Aard:
 Dodelijk 

	Aantal:
      personen

	
	 Zwaar gewond (Ernstig letsel = schade aan de gezondheid die binnen 24 uur na het tijdstip van de gebeurtenis leidt tot opname in een ziekenhuis, of schade aan de gezondheid is van blijvende aard)	      personen
	
	 Gewond (met verzuim) (Consultatie van een arts, verzorging ter plaatse door medisch personeel, of een bezoek aan de Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis is noodzakelijk)	      personen
	
Toelichting:      	

Inzet hulpdiensten	 	
 Politie	Toelichting:       	
 Brandweer	Toelichting:       	
 Ambulance	Toelichting:      	

Materiële schade	 	
 Geen		
 Woningen:	
	Aantal beschadigde gebouwconstructies (Indien enkel gebroken ramen dit vermelden onder overige materiele schade aan omgeving)	      stuks	
	Aantal beschadigde installaties	      stuks	
 Andere gebouwen:                        type gebouw 	      (bijv. School, restaurant )	
	Aantal beschadigde gebouwconstructies (Indien enkel gebroken ramen dit vermelden onder overige materiele schade aan omgeving)	      stuks	
	Aantal beschadigde installaties	      stuks	
 Overige materiële schade aan omgeving (Bijvoorbeeld gebroken ramen, beschadigde auto's)		
Schatting totale schade 			 	
	
Gevolgen voor de klanten en de omgeving (meerdere keuzes mogelijk)	
 Geen		
 Te hoge druk		
	Aantal afnemers	      stuks	
 Gaslevering onderbroken (te lage druk / geen gas): 	
	Aantal afnemers	      stuks	
	Gemiddelde tijdsduur	      (h:min)	
 Storing toestellen:	 	
	Aantal afnemers	      stuks	
	Gemiddelde tijdsduur	      (h:min)	
	Aard storingen	     	
 Ontruiming:	 	
	 Gebouwen	      stuks	
	 Straat		
	 Wijk		
	 Anders:	     	
	Aantal personen	      (schatting)	
	Gemiddelde tijdsduur	      (h:min)